ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR CAIRAN DAN ELEKTROLIT

askep gangguan cairan dan elektrolite

I. PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan

a.      Identitas klien

·                                                               Nama

·                                                               Alamat

·                                                               Umur

·                                                               Jenis kelamin

·                                                               Tingkat pendidikan

b.       Intake dan output cairan

-         Intake meliputi : semua cairan yg masuk secara oral dan intravena, naogastrik dan nasointestinal

-         Output : urin, insensibel water loss, drainase.

1.      Uraikan kebiasaan bekemih;

2.      Apakah ada perubahan baik dalam jumlah maupun.frekuensi;

3.      Bagaimana karakteristik urin

4.      Apakah tubuh banyak mengeluarkan cairan, bila ya, melalui apa? Muntah, diare, keringat.

Rata-rata asupan dan kehilangan cairan normal perhari untuk orang dewasa

Asupan	Kehilangan
Hasil metabolisme :               300 ml Masukan per oral   : 1100 – 1400 ml Makanan                :   800 – 1000 ml	Ginjal                       :1200 – 1500 ml Kulit                         :    500 – 600 ml Paru                          :              400 ml Sal GI                       :    100 – 200 ml
Total                      : 2200 – 2700 ml	Total                         :  2200 – 2700 ml

c. Evaluasi status hidrasi klien meliputi adanya edema, rasa haus yang berlebihan, kering pada membran mukosa

d. Apakah klien sedang dalam proses penyakit yang dapat mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit : DM, Kanker, Luka Bakar

e. Riwayat pengobatan yang dapat mengancam gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : Steroid, Diuretik dan Dialisis

read more

c. Pemeriksaan Fisik

1.      Integumen : turgor kulit, edeme, kelemahan otot, sensasi rasa.

2.      Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah dan bunyi jantung.

3.      Mata : cekung, air mata kering.

4.      Neurologi : reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.

5.      Gastrointestinal : mukosa mulut kering, mulut, lidah, bising usus.

Tanda-tanda klinis dehidrasi

Tanda/gejala	Dehidrasi ringan	Dehidrasi sedang	Dehidrasi berat
Tingkat kesadaran	Sadar	letargi	Pre koma
Capillary Refill	2 detik	2 – 4 detik	Lebih 4 detik, akral dingin
Membrane mucus	Normal	Kering	Kering, pecah-pecah
Tears	Normal	berkurang	Tidak ada
Denyut jantung		Meningkat	Meningkat tinggi
RR	Normal	meningkat	Meningkat dan hiperpnea
Td	Normal	Normal tapi hipotensi bila bangun	Menurun
Pulsa / nadi	Normal	Terpalpasi lemah	Dalam, tdk terpalpasi.

Pemeriksaan Laboratorium

1.      Pemeriksaan darah lengkap meliputi Haematokrit Ht dan Haemoglobin.

2.      Pemeriksaan serum elektrolit : Kadar kalium, natrium, klorida dan ion bikarbonat.

3.      Ph dan berat jenis urine : ph normal : 4,5 – 8  dan Bj 1.003 – 1.030

4.      Analisa gas darah: 60

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Lingkup diagnosa utama:

1        Perubahan volume cairan: kelebihan

2        Perubahan volume cairan: potensial kekerungan

3        Perubahan volume cairan: actual kekurangan

III. Perencanaan dan implementasi

Tujuan

-         mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

-         mengurangi overload

-         mempertahankan berat jenis dalam batas normal.

-         Menunjukkan prilaku yang dapat meningkatkan keseimbangan cairan dan elektrolit

-         Mencegah komplikasi akiabt pemberian terapi.

Kriteria hasil:

1        Turgor kulit elastis

2        Membran mukosa mulut lembab

3        Kelopak mata tidak cekung

4        BB stabil

5        Tidak ada keluhan mual,muntah

6        Frekuensi b a b kurang dari 4 kali, konsistensi lembek

INTERVENSI

A. Kekurangan volume cairan

1        Kaji status hidrasi: kelopak mata, turgor kulit, membrane mukosa mulut

2        Kaji dan pantau pengeluaran urin dan pemasukan cairan

3        Kaji pemahaman klien tentang perlunya mempertahankan hidrasi serta metode mempertahankan intake cairan.

4        Kaji minuman yang disukai dan tidak disukai.

5        Anjurkan klien membuat buku catatan yg berisi asupan cairan, haluran urin dan BB harian.

6        Timbang BB setiap hari: penurnan 2–4 % dehidrasi ringan; 5–9 % dehidrasi sedang.

7        Hindari minuman yang bersifat deuretik: kopi, teh.

8        Berikan cairan dan elektrolit sesuai program (oralit,cairan parenteral bila ada indikasi)

9        Monitor hasil laboratorium: elektrolit, Ht, Albumin serum

10    Monitor tanda-tanda vital

11    Monitor intake dan output cairan

12    Pemberian terapi intra vena

B. Kelebihan Volume Cairan

1.      Identifikasi factor penyebab (kelebihan asupan natium, asupan protein yg tdk adekut, stasis vena).

2.      catat I dan O cairan setiap hari.

3.      Batasi asupan natrium

4.      Anjurkan klien melakukan aktivitas horizontal (meninggikan kaki, dan aktivitas vertical berdiri dengan kaki bergantian, hindari menyilangkan kaki.

5.      letakkan ekstremitas yg edema lebih tinggi dari jantung.

6.      pada pasien immobilisasi :ubah posisi setia 2 jam , lakukan ROM.

7.      pada klien ang edema berat, timbang bb setiap hari.

iv. Evaluasi

a. Output urine seimbang dengan intake cairan

b. Karakteristik urine menunjukan fungsi ginjal baik

c. Pasien mengkonsumsi cairan sesuai program